Hanut, turist rehberlerinin turistleri, genellikle bir hali, giyim eşyası veya antika satan dükkâna veya lokantaya yönlendirdiklerinde esnaflardan aldığı yüzdenin yani komisyonun ifadesidir. Batı ülkelerinde genelde hekimler otuz-otuz beş yaşına kadar hastanelerde çalışırlar. Ondan sonra ya yataklı kurumlarda çalışmaya devam eder veya muayenehanelerini açarlar. Muayenehane yaşamında sigorta sistemleri olduğu için iyi bir kazanç garantili idi yakın zamana kadar. Son zamanlarda özellikle Batı Avrupa ülkelerinde hekim sayısı çok arttığı için işsiz hekimlere sık sık rastlanır oldu. Sistem, Batı’da hekime güvene dayanır, bunun yanı sıra gerek sigorta şirketleri, gerek maliye ve gerekse Tabipler Odası tarafından hekim kontrol edilir. Hekim, örneğin, iyi olduğu kabul edilen Alman sisteminde, yaptıklarını hastanın muhasebe kâğıdına kaydeder ve ona göre parasını sigortadan alır, suistimal =kötüye kullanım olursa başı derde girer. Hatta hastalara bakmadan ücret alan birkaç hekimden biri yakalanınca geçenlerde Almanya’da intihar etti. İnsanların aklında bir ideal hekim tablosu var… Böyle bir tablo tıp öğrencilerinin de kafasında var. İdealler ve gerçekler çakıştığında hekim en verimli, en kıvamımdaki çağında oluyor. Bazı hekimler bu süreyi yaşamlarında bazı anlarında farkında olmadan yakalayabiliyorlar.
Yemin? Gece yarısı… Evin zili çalar, Ortopedi asistanı hekim bir gece önce nöbet tutmuştur ve ancak akşam saat dokuz buçukta iki günün yorgunluğu ve uykusuzluğu ile yatmıştır.
Zırrr! Hekim yavaş yavaş ayılır, kapıya doğru sendeler. Kapıda bir adam, hafif utangaç gülümsüyor. Adam: “Doktor, kusura bakma. Ben yandaki sokakta oturuyorum. Bakkalda karşılaşmıştık. Belki beni hatırlamayacaksınız. Bizim çocuk hastalandı. Kustu. Bizim hanım bir fitil verdi (“Televizyondaki dizi bitene kadar dur hele” demiştim) Şimdi dırdır ediyor, ben bu çocuğu ne yapayım?” Hekim: “Kardeşim, hastanelerin acil servisine gideceksin, ben kırık çıkık uzmanıyım. Bu saatte uyandırmanın âlemi var mı?”
Adam aniden parlayarak “Ulan ben de keyfime burada değilim ya, çocuk hastalandı ne yapayım diye soruyorum.Sen ne biçim bir doktorsun! Size yemin ettirmiyorlar mı? Ben yarın sana gösteririm o… çocuğu!” Hekim kapıyı kapar. Adam kapıya bir tekme atıp gider. Hekimi artık uyku tutması, olayı hazmetmesi için gecenin içinde birkaç saat dolanırken bırakırız. Olmaz mı? Hangi hekimi tanıyorsanız sorun, benzer bir olay geçmiştir başından Anlayışla karşılamak gerek, cahil ve sıkıntıda bir insanın, hekimi yarı-tanrı gibi görmesini ve kendisine bir melek gibi davranmasını istemesini. Beklenti ne denli büyük ise hayaller o denli derin bir uçuruma yuvarlanır. Ne kadar çok cahil varsa o kadar zorlaşır tabii hekimin işi. Türkiye’deki eğitim batıdakinden biraz farklı. Hangi ameliyatın kaç paraya mal olduğu veya hekimin o ameliyattan kaç para kazandığı talebe yaşında öğreniliyor. Hoca, asistanını özel ameliyata alıp bir “harçlık” veriyor. Döner sermayeden en genç hekim bile, bir pay alıyor ve bir hizmet-para ilişkisi genç yaşta oluşuveriyor. Böylelikle ilim ve de irfan ile ekonomi arasındaki bağlar daha bir iç içe oluyor. Öyle veya böyle, batıda uzun yıllar çalışmış hekimin bu bağları ve ağları öğrenip anlaması çok güç. Otuz beşinden sonra bir lisanı yeniden öğrenmeye başlaması gibi oluyor. Çok akıcı olarak bu lisan öğrenilemiyor…
Bizans Türkiye’nin kalbi İstanbul. Ankara nasıl şehir olarak daha bir Avrupai ise tıbben de biraz öyle. İstanbul Bizans, tıbbi entrikaları ve grupları ile. İstanbul’da bürokratik tıptan sıkılıp “yahu ben şairim, o zaman halka açılayım” diyebilen bir edebiyat hocası gibi, kamu maaşını ve güvencesini bırakıp kendi kamuoyuna açılma cesaretini ilk gösteren hekimler ile uzun sohbetlerim oldu. Bir Dil Tarih Coğrafya Fakültesi dekanı iyi bir şair olmayabilir ama her türlü akademik titr ile konunun “memuru” olur. Tıbbiyede de özel tıbbın Türkiye’nin sağlık sorununa bir ışık olacağını sezen öncülerden bazıları ile sohbet ettim, aşağıda fikirlerini okuyacaksınız. Bu kişiler memurluk rahatlığını ve güvenini bir kenara bırakıp özel hastaneler açmışlar bundan onlarca sene önce. Bürokrasi ile uğraşmışlar, maddi risklere girmişler. Devlet ile rekabet edip öncü olarak tıbba katkıda bulunmuşlar. Bahsettiklerime; Ömür, Hayat, Erez, Ataman klinikleri, tabi Ortaköy Şifa Yurdu gibi bir sürü örnek eklemek mümkün. Tabii “tıpta hanut” gibi magazinvari bir başlık ile biraz provokatif olayın için girince, çoğu insanı tıptan fazla ilgilendiren bir konu olan para hakkında birkaç kelime etmek gerek, kavramlar yerine otursun diye… Adı geçen hekimlerin ve geçmeyen birçok hekimin kazandıkları paralar az değildir. Aynı zekâda aynı çalışkanlıkta; sanayi, ticaret gibi bir dalda uğraş verselerdi kazanabileceklerinin herhalde beşte veya onda birini kazanmışlardır yaşamlarında. Ortalama bir zekâda ve enerjide olan insan, hekim de olsa, zaten başarılı olur. İlgilendiği oranda da para kazanır. Para kazanma; belirli zekâdaki insanlar için; ilgilenirlerse şans yaver giderse ve kişilere yeterli zaman tanırsa genelde olumlu çözümlenen gereksinme.
Çalışkan insanlar için demiyorum, çünkü zeki insanlar genelde çalışkan insanlardır -en azından bir hedefleri olduğunda- ve uzun zaman hedefsiz kalan insan ise herhalde zaten yeterince zeki değildir. Yaradılışın olumlu çok çeşitliliğinin örneği olarak insanların çoğu maddiyatı o denli de önemsemiyorlar. Alış Veriş Türkiye’ye böbrek ve safra taşlarını vücut dışından tedavi yöntemini getirme çabaları içinde iken Dr. Salih Bey ile tanıştım. Bir süre beraber çalıştık Salih Bey Mektebi Tıbbiyeyi Şahane’den, benim doğmadan dört yıl önce mezun olmuş bir hekim. Demek ki aramız yirmi beş yıl. Farklı çağ ve dünyaların insanları olarak ondan çok şey öğrendim… Anlattığı bir hikâye; 1950’lerde İstanbul’da hasta simsarları varmış. Bu kişiler otobüs garı veya istasyonda gelen yolcularla veya hastane önlerinde hasta yakınları ile ahbaplık kurar ve taşralıların yanına yaklaşırlar –gelen kasabalı ise bir komşu kasabadan, bir köylü ise yakın bir şehirden geldiklerini anlatırlarmış. Gelenin güvenini kazandıklarındaysa neden geldiklerini sorar ve eğer gitmek istedikleri bir doktor ise; “Vay! Dr. Ali Bey geçenlerde bir kaza geçirdi, biliyor musun? Veya hastalandı, yurtdışına gitti” gibi saptırmalardan sonra Veli Beyi tavsiye ederler, hastanın koluna girip Dr. Veli Beyin muayenehanesine kadar götürürlermiş. Sonra İstanbul’da başka bir hekim türü türemiş. Gelen hasta birisinden, -tavsiye ile gelmiş ise- hekim ilgilenir, iyice muayene eder ve sonra bazı tetkik ve laboratuar tahlilleri istermiş. Muayene sonunda hasta para vermek istediğinde ise hekim “Aman siz filanca tarafından gönderilmediniz mi?” diye sorar ve sonra o dostunun gönderdiği bir kişiden para alamayacağını söylermiş…
Hasta en sonunda kendisine layıkıyla davranış gösteren bir doktor bulduğu inancı ile hekimden ayrıldıktan sonra sıra istediği indelemelerri yapmaya gelince bir muayene ücretinin yirmi-otuz misli masrafla karşılaşan hasta, hekimine olan güveninden kuzu kuzu incelemeleri yaptırır ve sığınak olarak gördüğü hekime sonuçları götürürmüş. Hekim ise anlaşmalı olduğu laboratuvardan aldığı komisyon ile bu şekilde muayene ücretinin üç-beş misli geliri elde edermiş… Bu hikâyeleri Almanya’dan yeni geldiğimde dinlerken inanamamıştım. Dr. Salih Bey, hekimlerin gönderdiği hastalardan yüzde almasının haram para olduğunu söylerdi. Bir kere SSK’ya kızıp, “Bu kuruluşu kapatacaksın, huy geçmesin diye de binalarını yakacaksın” demişti. Milyarlarca prim alan SSK, prim aldığı insanlara hizmet götürmez. Sağlık özelleşince görün bakalım fabrikaların önüne hekimler veya eczane kamyonetleri gidiyor mu? Yoksa hasta olanlar hala saatlerce kuyruk mu beklemek zorunda kalıyorlar. Rekabet olduğu yerde keyfilik ve fikirsizlik, ölüme mahkûm olur. Hekimin, -hastanın haberi olmadan- hastayı bir yerlere göndererek yüzde almasını, Almanya’dan ilk döndüğümde garipsedim. Sonradan Alamancı olduğum için değil de, orada üniversiteden direkt İstanbul’a geldiğim için garipsediğimi anladım. Almanya ve Amerika’da da hekim arkadaşlar ile konuştuğumuzda içerik olarak farklar olduğunu, ama komisyon olayının orada da yer yer olduğunu gördüm. İstanbul’da büro veya şube açmış olan yabancı hastaneler niçin reklâm ile hasta arıyor? Garipsememin, “dünyanın kötü olmasından” ziyade “kendimin toy olmamdan” kaynaklandığını sonradan anladım. Anlamak başka, sevmek yine başka. Fakat toplum olarak kendi kendimizi aldatmayalım; yukarıdaki tür örnekler ile sadece çalışan insanların gelir mekanizmalarını anlayabiliriz. Toplam olarak tüm komisyon alan hekimlerin aldığı komisyonların kaç mislini bir kamu bankası geriye dönmez kredi olarak hortumluyor… İkincisi; bir hekim gerekli gördüğü tahlilleri, inandığı ve kendisini yılda bir kere bir kongreye davet eden, kendisini zaman zaman konsültasyona çağıran bir laboratuvarda yaptırsa daha mı dolaylı bir çıkar ilişkisi doğar? Yoksa kendisine kalem, takvim veya saat hediye eden bir laboratuvara mı gönderse daha iyi olur? İdeallerden yola çıkınca hiçbir gerçeği beğenmez hale gelebiliriz. Etik açıdan mesele; 1) İstenen incelemelerin gerekli olup olmaması, 2) laboratuarın incelemeleri güvenilir bir şekilde yapması, 3) Ücretinin normal sınırlarda olması ve 4) Devlet gücünün özel çıkar için kullanılmamasıdır. (Tabii devlet KİT veya BİT olarak sağlık uygulamasından elini çekmedikçe bu 4.madde kullanılacaktır!) Kuaför Batı ile Türk tıbbı arasındaki farklılıklardan en barizi, hastaların muayenesinde görülür. Batı’da bir hekim muayene ettiği bir hasta için gerekli araştırma ve incelemeleri yaptırmıyorsa, başı derde girebilir. Türkiye’de ise hekim özel hastaya muayeneden sonra önce pazarlık ve pazarlama yöntemleriyle istenilen incelemelerin tanı koyma açısından ne gibi yararları getirebileceğini anlatıp kendisini ikna etmeye çalışır. Bazen hasta tetkik istek kâğıdını doktordan alıp dışarıya çıkar ve kâğıdı en yakın çöp kutusuna (veya sokağa) atar ve tabii bir daha aynı doktora kontrol randevusuna gitmez. Genellikle hasta, hiç olmazsa istenilen tetkik sayısını pazarlık yaparak minimuma indirmeye çalışır. Nadir hasta da istenilen tahlil/tetkikleri yaptırır… Bu hastalardan bile herhalde çoğu “acaba bütün bunlar gerekli miydi?” veya “acaba doktor bundan ne kadar para kazanır” diye bir kuşku veya huzursuzluk duyar. Dayanışma da zaten Türkiye’de çok çarpıcı değil. Bir hanım yazar, hekim ve mimarları kuaförlere benzetmişti: “birinin yaptığını diğeri beğenmez” diye. Kısaca Batıda hekimin başı, az tahlil yaptırırsa; Türkiye’de çok tahlil yaptırırsa ağrır. Hâlbuki Türkiye’de arabalar, lokanta ve gece kulüplerine bol paralar ödenmiyor değil! Yurtdışı: Almanya’daki yöntem şöyle: Küçük küçük laboratuvarlar olacağına kanlar alınıp merkez laboratuarlarında tahlil edilir ve kan gönderenler, gönderdikleri tahlil oranında laboratuvar gelirinden pay elde ederler. Amerika’da da bu bir bakıma böyledir. Bir oranda hekimler ortak oldukları kuruluşlara kan gönderebilirler, ama hasta gönderemezler diye bir tartışma vardır. Ama uygulanabilirliği ne orandadır herhalde önümüzdeki yıllar içinde göreceğiz. Yukarıda belirttiğim gibi; yüzde olur veya uçak bileti olur. Veya bir kurumun yaptırttığı indirim olur. Önemli mesele tıbbın güvenli olması ve istenen tetkikin hastalığa orantılı olmasıdır. Bu tür küçük çıkar hesaplarının daha bir arabeski ise hastane önlerinde bekleyen ambulans şoförlerinin davranışları. Hastayı bazı tetkik merkezlerine götürmek istemeleri ve o merkezden aldıkları bahşişler, rüşvetler, avantalar. Bu ambulans şoförlerinin hastane personeline verdikleri… Veya kamu görevi yapan bir hekimin ortak olmadığı özel kuruluşları kötülemesi vs. sık olarak görülür. Sevk işlemleri ile ilgili memurlara giden hediyeler. Resmi hastanelerde sarf malzemesi, ilaç alımında teklif edilen seyahatler, alet alımında harcanan paralar, sonsuza uzanan örnekler oluşturur. Tabii resmi dairelerde sağlık işlerinde çalışanların veya muhasebe bölümünde olanların devletin borçlarını zamanında ödemek için istedikleri kişisel ayrıcalıklar, örneğin ilaç fabrikalarından. Tabii Türkiye’nin gerçeğinde bir enflasyon yani paranın her gün değer kaybetmesi olayı var. Herhangi bir paranın 6 ay önce veya sonra ödenmesi çok fark edebilir. Çok namuslu ve dürüst memurlar yok zannedilmeye… Öyleleri de tabii var da acaba giderek nadirleşiyorlar mı? İnsanlar çeşit çeşit… Marmara Tıp Fakültesi için bir böbrek taşı kırma cihazı birkaç sene önce bazı ilginç ilaveler ile piyasa fiyatının iki misline ihale edilmişti. Aradaki fark bir milyon Alman markının üzerinde idi. Böylesine bir fark ya bazı gereken yan hizmetler, bakım, yedek parçalar vb. gibi sebeplerden doğdu, ya da pazarlıktaki beceriksizlik ve teknik bilgi eksikliğinden. Esas sağlık sorunu etik ve maddi açıdan KİT olarak adlandırılabilecek resmi veya üniversite gibi yarı-resmi kuruluşların ve SSK hastanelerindeki israfıdır. Bazı idealler olmuyor diye üzülmek veya cezalandırmaya yönelmek yaratıcı bir tutum olmuyor. Mesele sistemleri inşa etmeye çalışırken ideallerden ziyade gerçeklere ayak basmakta. 60 Yıllık Hastane Bir başka Türkiye’nin tıbbına devlete sırtını dayamadan iz bırakmayı başarmış üstat ise meşhur Teşvikiye Sağlık Yurdunu çalıştırmış ve 60 yıl sonunda kapamış olan Dr. Osman Üçel’dir… Osman Bey ile kapanmış olan Teşvikiye Sağlık Yurdunda 1992 ilkbaharında bir öğleden sonra sohbet ettik. Hoş, çalışkan, beyefendi bir insan. Hastane Türkiye’nin ilk özel hastane olarak inşa edilmiş binası. 1932’de kayınpederi Dr. İbrahim Bey tarafından kurulmuş. Cumhuriyet tarihinin ünlüleri burada ameliyat olmuşlar. Altmış sene çalışarak geçmiş ve ellerine bir hastane gayrimenkulü ile iki yazlık ev kalmış. Oğlu Bora Bey kısaca; “Hastadan çalacaksın, hekimden çalacaksın, devletten çalacaksı- özel hastaneyi iyi yönetip para kazanmak istiyorsan- bunu beceremediğimiz için kapattık” dedi. Tabii esasen kimsenin kimseden çaldığı falan yok ama Cumhuriyet’in kuruluşundan kalan yasalar insanlara hareket yeteneği bırakmıyor diye bürokrasiden örnekler verdi ve “Hekimlerin birbirlerini çekememesi ve itişip kakışmaları ile uğraşmaktan bıktığını” söyledi. En üzücü olayların hasta öldüğü zaman yakınlarının hastaneyi suçlayıcı bir tavır içine girmeleri olduğunu söyledi Dr. Üçel. Bir aile kuruluşu olarak altmış sene iyi dayanmışlar Bizans koşulları altında. Sigorta sistemi oturmadıkça özveri ile çalışan birkaç hekimin sanatının icrası sonunda kurumsallaşma olamaması doğal. Türkiye’nin lüks ve en lüks hastanelerinin cihazlardan bazılarının alınış fiyatlarını tıp camiasında duyup basında okuyunca dudaklarım uçuklamıştı. Yurtdışından yatırım. Alet fiyatı, piyasa fiyatının birkaç misli… Üçte biri kaynak kullanımını destekleme diye vergi mükelleflerinin cebinden doğru yatırımcıya veriliyor % 100 vergi indirimi… Ama yurtdışına giden hasta dövizlerinin azalmasında hastanelerin bir payı olduğu da gerçek. Öylesine bir çark. Yapmak mı yapmamak mı daha iyi? Anlaşılan benzer nedenlerle teşvikler zaman zaman değişiyor. Eğer bu çark böyle olmasa herhalde çoğu hastane yatırımı yapılmaz. Devletin arsası bedava, binası bedava, memuru ayrıcalıklı, sevk yetkisi vs. ile özel sağlığın baş edebilmesi çok güç. İstanbul başta olmak üzere Türkiye’nin her tarafında sağlık sektöründe çıkar ilişkileri mevcut. Bazı yerde %30-50’lere varan “yüzdeler” veya daha tıpça sı “percent” ödeniyor hekimlere. Resmi kuruluştan heyet raporu almadan muayenehaneden geçmek zorunda kalan veya önce özel muayenehanede “görüldükten” sonra resmi kurumda ameliyat edilen hastalar… Hasta için zor. Hekim için de zor. Türkiye’ye özgün olan tarafı mı? Bunu hastaların da net olarak bilmesi! Tabii çok mal alan ucuza alır. Çok hasta gönderen banka ucuza tedavi ettirir. Çok hasta gönderen hekimin hastasının da kendisinin de faydalanması doğanın gereği. Ama devlet olanağı sömürülmese, ama gereksiz ameliyat, tetkik yapılmasa! Hastalar insan, hekimler de insan. Bir uzman hekime 600 DM veya 400 USA $ civarında emeklilik maaşı ödeyen bir sistem var Türkiye’de. Pozitif bilimlerdeki gerçeği arama zevkinden yoksun gecekondu üniversiteler ve artan nüfus… Pek mutluluk verecek bir tablo değil. Vallahi bilemiyorum. Çevredeki ülkelere bakınca o kadar da kötü değil galiba. İşte bu da “sosyal relativite” teorisi! Çözüm: Çözüm o kadar da karmaşık değil: Serbest hekim seçimi, serbest sigorta seçimi ve tabii özel, paralı ve rekabete açık tıp fakülteleri… Sağlık hizmetinin sadece meleklere sığınarak yapılmayacağını toplumun anlaması ve kabul etmesi. Bakalım gerçekçi ve pozitivist yaklaşımın bulunması ne kadar sürecek? İnsanların her an her şekilde eşit olmadıklarını kabul edebilsek tüm çözümler daha bir kolaylaşacak. Asgarilerde eşit ama toplumun sağlayabildiği belirli bir sosyal garantinin üzerinde bireyler hem sorumlu hem de özerk. Gerçek de böyle zaten. Mesele, önce gerçekleri kabul edebilmek. Tıpta savaş zamanında “triaj” uygulanır. Hastalar üçe ayrılır. Çok yoğun çabaya rağmen muhtemelen ölecek hastalar. Tıbbi yardım olmasa da muhtemelen yaşayacak hastalar ve üçüncü grup olarak da: tıbbi yardım ile iyileşecek hastalar. Sağlık personeli ilk iki grup ile ilgilenmezler bile savaş anında. Tüm çabalarını, olanakları üçüncü grup üzerinde yoğunlaştırırlar. Gerekli olan bir tıbbi reform da devlet tıbbını bir KİT olarak görmek. Sanatoryum vb. gibi artık tıbbın gelişmesi ile çağdışı kalmış kurumları tasfiye etmek gerek. Buralarda boş yere memurlara maaş ödeyerek kimseye bir yarar sağlanmadığını anlamak. Gerçekçi bir yaklaşım ile tıbbın sorunlarına eğilmek. Bu yapılırken tabii diğer ülkelerin deneyiminden faydalanılmalı. Ancak batı tıbbını da idealize etmemek gerekir. Batıda sistem biraz daha oturmuş olabilir ama hekimlere “hanut” Almanya’da, Amerika’da yok mu zannediyorsunuz? Alası var. Sadece belki o denli halk tarafından bilinmiyor. Özel sağlığın daha yaygınlaşması ve korunması örneğin Amerika’da gelişmiş. O da çıkarların daha iyi takip edilmesinden. ABD’de reçetesiz antibiyotik almak orada lisansı olmayan hekim için çok güç, hatta çoğu eyalette imkânsızdır. Satan eczacı ruhsatını kaybedebilir diye. Halkın sağlığı korunsun diye mi? Hayır. Hekimin geliri korunsun diye. Hidrokortison (çok güçlü hormon) reçetesiz satılır ve hatta bilen bilmeyen satın alsın diye TV’de reklâmı yapılır. Cihaz fiyatlarına bakınca ABD ve Avrupa’da ilginç tablolar göze çarpıyor. Son Almanya’nın Essen şehrine alınan taş kırma cihazının gerçeküstü fiyatını gazetede okuyunca hayret mi edeyim, yoksa “maşallah” mı diyeyim diye düşünmüştüm… Almanya’da KİT, BİT falan yok zannetmiyorsunuzdur inşallah. Amerika’da bir bilimsel yayında yapılan apandisit ameliyatlarının yarıya yakınının gereksiz olduğu iddia edilmişti. Hoş bir iddia değil mi?